IZJAVA
Ja, ---------------------------------------------- iz
-----------------------------------------------
odbijam zaključiti dopunsko osiguranje od
nesretnog slučaja, iako sam upoznat sa godišnjom premijom u iznosu od Eur u protuvrijednosti i rizike koje
pokriva u slučaju nesretnog slučaja, a vezano za ponudu za osiguranje života
broj 047000001110--------------------------------- .
U znak neprihvaćanja vlastoručno potpisujem svoju izjavu.
___________________________