PODACI ZA OSIGURANJE M/V OD AO I AK
UGOVARATELJ:  Karlovačka osigurateljna podružnica
VRSTA VOZILA MARKA TIP SNAGA OBUJAM NOSIVOST BROJ GODINA STEČENI STEČENI REGISTARSKA BROJ ISTEK
(osobno, teretno, radno) MODEL u Kw u ccm u t VRATA PROIZVODNJE BONUS NA AO BONUS NA AK OZNAKA ŠASIJE OSIGURANJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
NAPOMENA: Za podatke u kolonama 1-8,11 i 12 koristiti knjižicu vozila ili prometnu knjižicu, kolona 9 – bonus iz važeće police AO, kolona 10 – bonus iz police AK ako je
vozilo bilo u posljednje 3 godine osigurano po automobilskom kasku. Vrijednost vozila – kolona 11 utvrđuje osiguratelj prema katalogu vozila CVH.
               
mjesto i datum osiguratelj (žig i potpis) ugovaratelj (žig i potpis)